Solicitud de Historía Clínica

Solicitud de Historia Clinica

A continuación solicitaremos información personal, esta será tratada de conformidad con nuestra Política de Tratamiento de Datos y la puedes consular en: https://cedimips.com/politica-de-tratamiento-y-proteccion-de-datos-personales/

Solicitud para(Required)

Datos Personales del Solicitante

Nota: La historia clínica únicamente se puede conocer o solicitar por terceros previa autorización autentica del paciente o dueño de la historia clínica o en los casos previos por la ley. (Resolución 1995 de 1999 Ministerio de la Protección Social)

Tipo de Documento(Required)

Número de Documento(Required)

Nombre y Apellidos del Solicitante(Required)

Nombre Apellidos

Teléfono de Contacto(Required)

Teléfono Alternativo

Correo electrónico de Contacto(Required)

Correo Electrónico Confirmar Correo Eléctronico

DATOS DEL PROPIETARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Tipo de Documento(Required)

Número de Documento(Required)

Nombre y Apellidos del porpietariao de la Historia Clínica(Required)

Nombre Apellidos

AUTORIZACIÓN A TERCEROS

La entrega de historia clínica a un tercero, requiere autorización del usuario o carta de certificación de parentesco con firma y huella. CEDIM IPS entregará la historia solicitada, basado en la buena fe del solicitante. La responsabilidad de la veracidad de esta autorización y el uso de la información contenida en la historia clínica, recaerá sobre el solicitante

Tipo de Documento(Required)

Número de Documento(Required)

DATOS DE LA SOLICITUD(Required)

Historia Clínica Completa

Historia Clínica de un Episodio

Incapacidad

Última atención

Orden Médica

Epicrisis

Fecha específica

Otra

MOTIVO DE LA SOLICITUD

Copia de Documento de Identidad del Usuario(Required)

Max. file size: 20 MB.

Copia de Documento del Solicitante(Required)

Max. file size: 20 MB.

Copia de Registro Civil del Usuario(Required)

Max. file size: 20 MB.

Certificado o Registro de Defunción(Required)

Max. file size: 20 MB.

Copia o Registro de Registro Civil de Matrimonio o Declaración Extrajuicio(Required)

Max. file size: 20 MB.

Copia de Documento que evidencia parentesco unicamente padre,madre, hijo,o conyuge(Required)

Max. file size: 20 MB.

Copia de Certificado que Evidencie el estado de salud fisica o mental(Required)

Max. file size: 20 MB.

Solicitud de Historia Clinica

Datos Personales del Solicitante

DATOS DEL PROPIETARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA

AUTORIZACIÓN A TERCEROS

Horarios de Atencion:

CEDIM Sede Principal

CEDIM San Vicente

Consulta Especializada

Clínica Gloria Patricia Pinzón