Solicitud de Historia Clínica

Gestión documental segura y confidencial.

Nota: La historia clínica únicamente se puede conocer o solicitar por terceros previa autorización autentica del paciente o dueño de la historia clínica o en los casos previos por la ley. (Resolución 1995 de 1999 Ministerio de la Protección Social)

DATOS DEL PROPIETARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Nombres y Apellidos del Paciente *

Tipo de Documento *

Número de Documento *

Fecha de Nacimiento *

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo del Solicitante *

Correo Electrónico (Para envío) *

Teléfono de Contacto *

Calidad del Solicitante (Parentesco) *

DATOS DE LA SOLICITUD

Seleccione qué documentos requiere: *

Historia Clínica Completa Historia Clínica de un Episodio Incapacidad Última atención Orden Médica Epicrisis Fecha específica Otra (Especifique abajo)

Detalles adicionales (Fechas, observaciones):

Soportes Requeridos por Ley

Cédula del Paciente (Ambas caras) *

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