Solicitud de Historia Clínica

Gestión documental segura y confidencial.

Nota: La historia clínica únicamente se puede conocer o solicitar por terceros previa autorización auténtica del paciente o dueño de la historia clínica o en los casos previos por la ley. (Resolución 1995 de 1999 Ministerio de la Protección Social)

DATOS DEL PROPIETARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Nombres y Apellidos del Paciente *

Tipo de Documento *

Número de Documento *

Fecha de Nacimiento *

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo del Solicitante *

Teléfono de Contacto *

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Confirmar Correo Electrónico *

Por seguridad, escriba el correo nuevamente.

Calidad del Solicitante (Parentesco) *

DATOS DE LA SOLICITUD

Seleccione qué documentos requiere: *

Historia Clínica Completa Historia Clínica de un Episodio Incapacidad Última atención Orden Médica Epicrisis Fecha específica Otra (Especifique abajo)

Detalles adicionales (Fechas, observaciones):

SOPORTES REQUERIDOS POR LEY

Documento de Identidad del Paciente (Ambas Caras) *

Fotografía del Frente de la Cédula

(Lado de la FOTO del paciente)

Fotografia de atras de la Cédula

(Lado del CÓDIGO DE BARRAS)

Nota: Si adjunta un solo archivo (PDF o Imagen), este debe contener obligatoriamente ambos lados del documento.

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