Solicitud de Historia Clinica A continuación solicitaremos información personal, esta será tratada de conformidad con nuestra Política de Tratamiento de Datos y la puedes consular en: https://cedimips.com/politica-de-tratamiento-y-proteccion-de-datos-personales/ Solicitud para(Required)TitularMenor de EdadUsuario FallecidoIncapacitadoTercero AutorizadoAutoridad Judicial o de SaludDatos Personales del SolicitanteNota: La historia clínica únicamente se puede conocer o solicitar por terceros previa autorización autentica del paciente o dueño de la historia clínica o en los casos previos por la ley. (Resolución 1995 de 1999 Ministerio de la Protección Social)Tipo de Documento(Required)Cédula de CiudadaníaTarjeta de IdentidadPasaporteRegistro CivilNUIPNúmero de Documento(Required)Nombre y Apellidos del Solicitante(Required) Nombre Apellidos Teléfono de Contacto(Required)Teléfono AlternativoCorreo electrónico de Contacto(Required) Correo Electrónico Confirmar Correo Eléctronico DATOS DEL PROPIETARIO DE LA HISTORIA CLÍNICATipo de Documento(Required)Cédula de CiudadaníaTarjeta de IdentidadPasaporteRegistro CivilNUIPNúmero de Documento(Required)Nombre y Apellidos del porpietariao de la Historia Clínica(Required) Nombre Apellidos AUTORIZACIÓN A TERCEROSLa entrega de historia clínica a un tercero, requiere autorización del usuario o carta de certificación de parentesco con firma y huella. CEDIM IPS entregará la historia solicitada, basado en la buena fe del solicitante. La responsabilidad de la veracidad de esta autorización y el uso de la información contenida en la historia clínica, recaerá sobre el solicitanteTipo de Documento(Required)Cédula de CiudadaníaTarjeta de IdentidadPasaporteRegistro CivilNUIPNúmero de Documento(Required)DATOS DE LA SOLICITUD(Required) Historia Clínica Completa Historia Clínica de un Episodio Incapacidad Última atención Orden Médica Epicrisis Fecha específica Otra MOTIVO DE LA SOLICITUDCopia de Documento de Identidad del Usuario(Required)Max. file size: 20 MB.Copia de Documento del Solicitante(Required)Max. file size: 20 MB.Copia de Registro Civil del Usuario(Required)Max. file size: 20 MB.Certificado o Registro de Defunción(Required)Max. file size: 20 MB.Copia o Registro de Registro Civil de Matrimonio o Declaración Extrajuicio(Required)Max. file size: 20 MB.Copia de Documento que evidencia parentesco unicamente padre,madre, hijo,o conyuge(Required)Max. file size: 20 MB.Copia de Certificado que Evidencie el estado de salud fisica o mental(Required)Max. file size: 20 MB.
